قابل توجه نمایندگان عزیز

کلیه نمایندگان عضو انجمن صنفی نمایندگان بیمه ایران استان تهران که درخواست بیمه درمان تکمیلی درسال ۱۴۰۱ را  دارند موظف هستند فرم زیر را بطور کامل و صحیح تکمیل نموده و ارسال نمایند .

نمایندگان عزیز توجه داشته باشند  اطلاعات نماینده بیمه باید بطور صحیح تکمیل گردد تا در مراحل اجرائی قرارداد درمان خللی وارد نگردد.

در مرحله بعدی نمایندگان عزیز اطلاعات خود ، اعضای تحت تکفل ، کارکنان ، پدر و مادر را برای اضافه نمودن به قرارداد بیمه درمان از طریق اتوماسیون برای شعب و نمایندگان مجری قرارداد ارسال خواهد نمود.

در صورتی که اطلاعات نماینده در فرم مذکور با اطلاعات ارسال شده برای شعب و مجری قرارداد مغایرت داشته باشد عضویت نماینده در قرارداد بیمه درمان تکمیلی منوط به رفع مغایرت خواهد بود و بعد از رفع مغایرت امکان استفاده از بیمه درمان برای نماینده و کلیه افراد وابسته فراهم خواهد گردید.

 

لطفاً فرم زیر را بطور صحیح تکمیل کنید

 

 

جنسیت(ضروری)
YYYY slash MM slash DD